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                                                                               A : Monsieur le président de la                                                                    Commision Paritaire N°....

                                                                   Catégorie

                                                               S/C de Monsieur le Directeur                                                                        du C.H.I.C.

Objet : Demande de révision de note et/ou d'appréciations

                                               Monsieur le président,

       J'ai l'honneur de solliciter l'examen de ma notification adminsitrative pour l'année......

       J'en conteste la : note/l'apréciation pour les motifs suivants : (exposer les motifs.....)

      Veuillez recevoir, Monsieur le president, l'expression de mes salutations distinguées.

                                                                               signature